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Preregistration Authorization (Spanish)

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Autorización Para El Uso Y La Liberación De Información De La Salud

Comprendo que como parte de mi cuidado de la salud, el Sistema de Salud Erlanger recibe, origina, mantiene, informa y usa mi información de salud protegida, incluyendo, pero no limitándose a los informes de mi salud y otra información de la salud que describe mi historial medico, síntomas, resultados de exámenes y pruebas, diagnósticos, tratamiento, planes de tratamiento y la información acerca del seguro medico y la facturación. La información de la salud es mantenida sobre papel y medios electrónicos. Yo autorizo al Sistema de la Salud Erlanger para que use esta información con el propósito de efectuar el tratamiento, pago u operaciones para el cuidado de la salud. Esta autorización específicamente incluye la liberación de información médica concerniente a condiciones relacionadas con el uso de drogas, alcoholismo, condiciones psicológicas, condiciones psiquiatricas y/o enfermedades infecciosas que incluyen pero no se limitan a las enfermedades de la sangre. Comprendo que puedo revocar este consentimiento por escrito y el Sistema de Salud Erlanger cumpliría con esto si fuera posible. Sin embargo, el Sistema de la Salud Erlanger no se responsabiliza por cualquier acción o información que se haya dado antes de la revocación de esta autorización.

Se me ha suministrado una Notificacion de las Practicas de la Privacidad que explica completamente los usos y la liberación de información que el Sistema de Salud Erlanger pueda hacer con respecto a mi información de salud protegida. Comprendo que tengo el derecho de revisar la Notificación antes de firmar este consentimiento. También entiendo que el Sistema de Salud Erlanger se reserva el derecho de cambiar la Notificacion de las Practicas de la Privacidad y si las practicas de la información cambian, yo seré notificado/a de los cambios durante mi próxima visita al Sistema de Salud Erlanger. También, puedo obtener una copia actualizada de esta notificación en el http://www.erlanger.org/.

Entiendo que no tengo la obligación de consentir al uso y la liberación de mi información de salud protegida para el tratamiento, pago y operaciones del cuidado de la salud. Si no consiento, el Sistema de Salud Erlanger puede rehusarse a suministrarme los servicios de cuidado de la salud a menos que se apliquen las leyes federales o del estado que requieren que el Sistema de Salud Erlanger me suministre estos servicios.

Entiendo que tengo el derecho de pedir restricciones sobre la liberación de mi información de la salud protegida para llevar a cabo tratamiento, pago, u operaciones del cuidado de la salud. También comprendo que el Sistema de Salud Erlanger no necesita acordar la restricción pedida, pero si  esta de acuerdo, esta sujeta a ese acuerdo. Si hay un pedido de restricción sobre el uso o liberación de información de la salud individualmente identificable, se debe de notificar al Oficial en Jefe de la Privacidad (CPO) de inmediato. La única persona que esta autorizada para aceptar un pedido de restricción es el CPO.

Comprendo que puedo revocar esta autorización por escrito y el Sistema de Salud Erlanger deberá cumplir si es posible. Sin embargo, el Sistema de Salud Erlanger no será responsable por las acciones o liberación de información que se hayan llevado a cabo antes de la revocación de esta autorización.



al Sistema de Salud Erlanger para usar la información protegida acerca de mi salud en la forma escrita delineada.


al Sistema de Salud Erlanger para usar la información protegida acerca de mi salud en la forma escrita delineada.