ERLANGER Home
MyErlangerHealth HealthLink Plus For Vendors For the Media Physician Relations and Recruitment
975 East Third Street
Chattanooga, TN 37403
423-778-7000
Children's Hospital at Erlanger Erlanger Baroness Campus Erlanger Bledsoe Campus Erlanger East Campus Erlanger North Campus UT Erlanger Physicians Group





Online Prereg
Register for a Class or Event
New Foundations Page
Print   Email

Legal Consent (Spanish)

ENGLISH | ESPAÑOL

Relación legal entre el Hospital y el Médico

Me esta atendiendo y supervisando mi medico y es la responsabilidad del Hospital y de su personal llevar a cabo las instrucciones de mi medico. Es la responsabilidad de mi medico obtener mi consentimiento, cuando sea necesario, para darme tratamiento medico o quirúrgico, para hacerme  procedimientos especiales de diagnostico o terapia o servicios hospitalarios dados bajo instrucciones especiales o generales por mi medico.  Comprendo que habrá un cargo separado para servicios profesionales tales como los servicios de un medico. Entiendo que el Hospital cobra algunos honorarios profesionales;  de otro modo, los honorarios profesionales no están incluidos en las cuentas del Hospital y recibirá una cuenta separada.  Su medico puede o no ser empleado del Hospital, y el Hospital no es responsable de los actos u omisiones de cualquier medico que no sea empleado del Hospital.

  1. Consentimiento para el Tratamiento de Emergencia
    Creo que estoy necesitando tratamiento medico de emergencia. Reconozco que esta condición me califica para recibir estudios médicos apropiados y el tratamiento necesario para estabilizar mi condición de acuerdo a las leyes federales y del estado. Por lo tanto autorizo al Hospital para darme la evaluación medica apropiada y el tratamiento que será llevado a cabo bajo la supervisión de un medico o su ayudante. Se me ha explicado el diagnostico y el procedimiento del tratamiento que se me suministrara debido a mi condición medica que se limita e incluirá un examen medico de investigación de acuerdo y en cumplimiento con las leyes del estado y federales. Puede ser que sea necesario que yo elija otro medico para conseguir un diagnostico completo de acuerdo a mi condición y para conseguir el tratamiento continuo que el o ella pueda recetar.

    Consiento al tratamiento de emergencia
    Rechazo el tratamiento de emergencia
    No Aplica

  2. Consent to Medical and Surgical Procedures
    Yo, el abajo firmante, doy mi consentimiento a los procedimientos que puedan llevarse a cabo durante esta hospitalización o en base a mi consulta externa, incluyendo tratamiento o servicios de emergencia que puedan incluir pero no se limitan a procedimientos de laboratorio, examen por rayos-X, procedimientos diagnósticos, médicos, procedimientos o tratamientos de enfermería o quirúrgicos, anestesia, u otros servicios del hospital que se hacen por instrucciones de mi medico.  Este consentimiento incluye pruebas para detectar enfermedades infecciosas transmitidas por vía sanguínea, incluyendo pero no limitadas a la hepatitis, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), si el medico pide estas pruebas por razones  del diagnostico.
    Yo  a las pruebas para detectar enfermedades infecciosas transmitidas por vía sanguínea.
  3. Asignación de Beneficios
    Esta asignación de beneficios permite al Hospital y/o a los médicos basados en el Hospital, a recibir el pago directamente por parte de mi compañía aseguradora o por parte de cualquier otro plan de la salud, por los servicios que ha otorgado el Hospital o los médicos basados en el Hospital a mi, a mi hijo menor o cualquier otra persona que disfrute de los cuidados de la salud durante esta admisión. A cambio de los servicios otorgados por el Hospital y/o los médicos basados en el Hospital, por la presente irrevocablemente asigno y transfiero al Hospital o a los médicos basados en el Hospital los derechos, el titulo y los intereses en los beneficios que serán pagados para el cuidado de la salud por las compañías de seguros y las compañías que asignan los beneficios para mis dependientes y para mi. Esta asignación y transferencia tendrá el propósito de otorgar al Hospital y/o a los médicos basados en el Hospital el derecho de recuperar independientemente de la compañía de seguros o de la compañía que asigna los beneficios u honorarios correspondientes. Sin embargo no se debe interpretar como una obligación del Hospital y/o de los médicos basados en el Hospital recuperar y perseguir estos honorarios. En ningún momento el Hospital y/o los médicos basados en el Hospital retendrán beneficios en exceso del monto debido al Hospital y/o médicos basados en el Hospital para el cuidado y tratamiento durante esta admisión.
  4. Certificación de Pacientes Medicare
    Certifico que la información que he dado cuando solicite el pago bajo el Titulo XVIII o Titulo XIX del Acta de Seguros Sociales es correcta. Autorizo que la persona que posea información medica o de otro tipo acerca de mi pueda dársela a la Administración de Seguros Sociales o a sus intermediarios o a los otros portadores de seguros para este reclamo o cualquier reclamo de Medicare. Permito que una copia de la autorización pueda usarse en lugar de la original y que puedan pedir el pago de beneficios autorizados en mi nombre.
  5. Acuerdo Financiero
    Yo, el suscrito estoy de acuerdo si firmo como padre/madre, guardián, esposo/a, agente, garante o paciente, que en consideración a los servicios que se otorgaran al paciente estoy obligado/a a pagar la cuenta del Hospital de acuerdo a los precios regulares y términos del Hospital. En el caso de que se reciba un sobrepago por parte del Hospital por el periodo de la hospitalización, el suscrito autoriza la aplicación de este sobrepago a cualquier balance de la cuenta que queda sin pagar que es la responsabilidad del paciente. Si la cuenta queda referida a un abogado o agencia de cobros, yo pagare los honorarios del abogado y los cargos de la cobranza.

    He recibido una copia escrita de mis Derechos del Paciente y de mis Derechos de la Privacidad.

    En caso de que sea admitido/a al hospital, se me dará información acerca de la posibilidad de otorgar Directivas Avanzadas. (Para los Pacientes Medicare) En caso de ser admitido/a al Hospital me darán una copia de la “Carta Importante para los Pacientes de Medicare”.

    Yo que mi nombre quede listado en el directorio del Hospital durante esta visita.
    Si contesto que No, significa que la mesa de información del Hospital no dará notificación de mi presencia como paciente, excepto de acuerdo a la ley, a ninguna persona que quiera visitar o llamar por teléfono. Además todas las flores que me envíen serán devueltas a la floristería como si no pudieron entregarse.

    Yo que mi nombre se suministre a un clérigo.
  6. Objetos Personales de Valor
    Entiendo que el Hospital tiene una caja fuerte para el cuidado de dinero y objetos de valor, por lo tanto el Hospital no será responsable por la perdida o el daño que pueda ocurrir con mi dinero, joyas, documentos, pieles, abrigos de piel y adornos de piel y otros artículos de valor y de poco tamaño a menos que se coloquen dentro de la caja fuerte del Hospital por razones de seguridad.
  7. Armas/Explosivos/Drogas
    Entiendo y estoy de acuerdo que si en algún momento el Hospital cree que puedan haber armas, explosivos, sustancias ilegales o drogas o cualquier bebida alcohólica en mi habitación o junto a mis pertenencias, el Hospital puede revisar mi habitación y mis pertenencias, pueden confiscar cualquiera de las cosas mencionadas mas arriba y disponer de ellas incluso si fuera necesario entregárselas a las autoridades policiales.

Si este formulario va a ser firmado por una persona que no es el paciente por favor complete la siguiente sección:

Nombre
Parentesco
Dirección
 
Ciudad Estado Código
Teléfono

Por la presente certifico que he leído y completamente entendido las Condiciones de Admisión y la Autorización para el Tratamiento Medico, y que he firmado las Condiciones de Admisión y Autorización para el Tratamiento con conocimiento de causa, libremente y voluntariamente.  Por la presente represento y tengo autoridad legal para dar mi consentimiento para el tratamiento de mi hijo menor o el menor que esta bajo mi cuidado o custodia y no necesito el consentimiento de ninguna otra persona para el tratamiento, ni orden judicial o  permiso de ningún otro tipo para llevar a cabo este tratamiento.  Además, certifico y establezco que no he recibido promesas, convicciones o garantías de ningún tipo acerca de los resultados que se podrán obtener del tratamiento medico u otros servicios.